『はあと』でも警鐘を鳴らしている心臓病がどんどん増えているという「心不全パンデミック」ですが、その大きな原因の一つとして狭心症があります。胸が痛くなるときに、「これって狭心症かもしれない」と心配になる方は多くいらっしゃるのではないでしょうか。精神科医の領域のメンタル面からくる胸の痛みというときもありますが、コレステロールなどが原因となる動脈硬化により心臓の血管（冠動脈）が狭窄するなどして、心臓を動かす筋肉に必要な酸素が不足し胸の痛みなどの症状が出ることを狭心症といいます。ただし、そのような症状は相当、動脈硬化が進んで、心臓を栄養している重要な血管である冠動脈がかなり狭窄しないと出てきません。そういう意味ではがんも似ています。がんも症状が出てくるころには相当進んでいて、手術ができずに化学療法や放射線治療となることがあります。
最近は化学療法の医薬品や放射線治療のテクノロジーが進展し、腫瘍を小さくしてから、手術で根治を目指す方法も増えてきましたが、やはり症状が出る前に早く見つけることが重要であることは言うまでもありません。心臓病も同じで、検査で早く見つけることが重要です。とはいっても健診の安静時心電図で見つかる心臓病はごくごく一部です。最近は心臓の検査も色々発展してきていますが、それらは地域（自治体）で行われるような健診の多くには含まれておらず、安静時心電図ぐらいであると思います。オプションの自費で検査を追加したり、人間ドックで検査を受けたりすると、心臓超音波検査や血液検査項目のBNP追加、CTでの冠動脈石灰化スコアリング検査などがついて、まだ症状が出ていない早期の心臓病をとらえることができるようになってきています。冠動脈を造影するために手首や足のつけねの動脈からカテーテルを刺して、造影剤を注入し、心臓が拍動しているなか、直接冠動脈の様子をレントゲンで観察するカテーテル検査は侵襲が大きいため、心筋梗塞で救急搬送された場合等以外にいきなり行われることは基本的にありません。
一方で読者の皆さんは最近、国が決める診療報酬が病院にとってかなり厳しくなってきていることはご存じでしょうか。大学病院はじめ地域の中小の民間病院も含めて多くの病院が赤字になっており、将来的な存続が危ぶまれています。このままでは皆さんの地域のどこかで病院がなくなるということも身近になる可能性があります。高額な外国の手術用ロボットなど高度な医療の普及や人口減少、高齢化が医療費の増加の背景にあり、薬価もかなり削減されており、国内の製薬企業も大きな影響を受けています。最近は咳止めや小児の解熱剤が足りないなどのニュースも報道されました。国民皆保険制度を維持するために政府は高額療養費制度の負担の見直しにも着手しましたが、当然ながら多くの反対を受けています。地域の必要な病院が存続できるためには国は必要な財源を確保するとともに、地域の皆さんもセルフメディケーションに取り組むことも大切になるでしょう。そうした背景で残念ながら、心臓病の専門性や質がそれほど高くない病院では（循環器内科医がいたとしても）必ずしもそのタイミングで必須ではない心臓カテーテル検査が行われたり（他の検査のオプションが他の病院ならあるかもしれない）、心臓の冠動脈の狭さがそれほどでもないのに、例えば冠動脈ステントで拡げる治療が行われてしまったりするケース（薬物治療でもう少し経過をみてからがよいかもしれない）があります。ですので、心筋梗塞のような急を要する場合は難しいですが、まだ症状はないけれど、心臓の冠動脈が狭いから何らかの治療が必要と言われた場合にセカンドオピニオンを求めた方がよい場合もあります。セカンドオピニオンにより、最近のCTはかなり細かいところまでみられるようになってきていますので、カテーテル検査の前に侵襲が少ない冠動脈造影CTで冠動脈の状態を調べて、狭窄があまりないので、今の高脂血症や高血圧をちゃんとコントロールしましょう、となる場合もあります。
ある程度の冠動脈狭窄が見つかった場合に、本当に治療が必要か、FFRと呼ばれる「冠血流予備量比」を追加で調べて、狭窄している場所がどの程度の虚血（酸素が少ない状態）を起こしているかが客観的にわかり、80％をきったら、十分な血流量が得られていないと判断できます。患者さん側も納得して治療を受けることができます。またカテーテル治療を受ける場合も、処置中に思わぬことが起きる場合も稀にありますので、ちゃんとした心臓外科医体制がある病院を選び（よくトレーニングされている心臓外科医がいる病院はそこまで多くありません）、治療後も何かあった場合にすぐ対応してもらえるように家から遠すぎない病院を選ぶことも大切だと思います。また治療後も油断せず、前回の『はあと』で紹介したようにリハビリも重要です。治療を受けるとついつい嬉しくなり、もちろん飲み会もよいのですが、アルコールの飲み過ぎも心臓機能の悪化のリスクになりますので注意しましょう！